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記入例）多摩ギター教室

※後日変更可能です。

今月来月それ以降

1回2回（通常）3回4回それ以上

口座振替クレジットカード

※後日変更可能です。

受講者ご本人以外の方のお名前をご記入ください

希望する希望しない

記入例）今月は1回で、来月から毎月2回の受講を希望します。

受講規約・お支払い方法の説明を講師から受け、内容に同意します。

私は、現在または将来に渡って、次の各号のいずれにも該当しないことを表明、確約いたします。①暴力団 ②暴力団員 ③暴力団準構成員 ④暴力団関係企業 ⑤総会屋、社会運動標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等 ⑥その他前各号に準ずる者